Quels services recherchez-vous ?

(Plusieurs choix possibles)

  • ☐ Aide au ménage

  • ☐ Repassage

  • ☐ Préparation des repas

  • ☐ Aide à la toilette / hygiène

  • ☐ Garde de nuit

  • ☐ Aide administrative

  • ☐ Accompagnement extérieur (courses, RDV médicaux…)

  • ☐ Assistance mobilité / fauteuil

  • ☐ Retour d’hospitalisation

  • ☐ Autre (à préciser) : ___________

2. À quelle fréquence souhaitez-vous l’intervention ?

  • ☐ 1 fois par semaine

  • ☐ 2–3 fois par semaine

  • ☐ Quotidiennement

  • ☐ Week-end

  • ☐ Occasionnellement (besoin ponctuel)

3. À quels créneaux horaires avez-vous besoin de l’aide ?

  • ☐ Matin

  • ☐ Après-midi

  • ☐ Soirée

  • ☐ Nuit

  • ☐ 24h/24 (grande dépendance)

4. Avez-vous un besoin urgent ?

  • ☐ Oui, dans les 24–48h

  • ☐ Oui, dans la semaine

  • ☐ Non, dans le mois

  • ☐ Non, prise de contact seulement

5. Votre logement est-il adapté à l’intervention ?

  • ☐ Maison individuelle

  • ☐ Appartement

  • ☐ Ascenseur disponible

  • ☐ Animaux à domicile

  • ☐ Difficulté d’accès (escaliers, rues étroites…)

6. Avez-vous un degré de dépendance particulier ?

  • ☐ Totalement autonome

  • ☐ Semi-autonome

  • ☐ Dépendant (aide nécessaire)

  • ☐ Retour récent d’hospitalisation

7. Avez-vous besoin d’aide pour vos repas ?

  • ☐ Préparation des repas

  • ☐ Courses à domicile

  • ☐ Aide à la prise des repas

  • ☐ Non

8. Souhaitez-vous un service de nuit ?

  • ☐ Oui – présence continue

  • ☐ Oui – passages ponctuels

  • ☐ Non

9. Informations supplémentaires importantes (optionnel)

(Pathologie, chirurgies récentes, besoins spécifiques, etc.)
✎ ________________________________________________________

10. Acceptation des conditions d’intervention

(Retards, circulation, embouteillages, imprévus…)

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions suivantes :

  • Les intervenants peuvent subir des retards entre 10 et 45 minutes selon :
    ✔ circulation dense
    ✔ accidents, déviations
    ✔ conditions météo
    ✔ interventions médicales prolongées

  • En cas de force majeure (maladie, décès d’un proche, panne), l’intervention peut être reportée ou remplacée.

  • ☐ J’accepte les conditions ci-dessus

  • ☐ Je n’accepte pas